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LA TRANSSEXUALITÉ . Définitions et historique .

Définitions La transsexualité n'est ni un fantasme, ni une sexualité, ni une perversion, ni une maladie mentale. C'est une question de sexe psychologique. Le sexe psychologique correspond au sentiment d'être femme ou homme. Il se structure de façon irréversible très tôt dans l'enfance. Aucune psychothérapie, psychanalyse ou traitement ne peut le changer. Il y a deux catégories de personnes transsexuelles: - les "transsexuelles": il s'agit d'hommes au sexe psychologique féminin (désirant une conversion homme vers femme). - les "transsexuels": il s'agit de femmes au sexe psychologique masculin (désirant une conversion femme vers homme). La transsexualité est un thème qui a intrigué et intéressé de nombreux auteurs : - Freud a expliqué que la biologie, la psychologie et la sociologie déterminaient les termes "féminin" et "masculin". En effet, les caractères sexuels secondaires sont engendrés par le "programme génétique". - Selon Stoller, "le noyau d'identité de genre est la conviction que son sexe a été anatomiquement, et finalement psychologiquement correct". - A. Oppenheimer explique qu'il existe un conflit entre le genre de la personne transsexuelle et son sexe. Pour éviter de reconnaître l'existence de ce conflit, elle prétend que son genre et son sexe sont indépendants l'un de l'autre. Pour la transsexuelle, la demande de changement de sexe a pour origine le refus de la masculinité et cela bien plus que le désir de devenir femme. --------------------------------------------------------------------------------

LA TRANSSEXUALITÉ : DÉFINITIONS ET HISTORIQUE PARTIE THÉORIQUE 46 - Selon W. Geisendorf et W. Casini, "la transsexualité se définit comme un sentiment d'appartenir à l'autre sexe, en dépit d'une conformation physique sans ambiguïté. Dans la plupart des cas, le sujet revendique une opération chirurgicale et un traitement hormonal destinés à obtenir le changement corporel désiré". - Selon Alby, la transsexualité est un "sentiment éprouvé par un individu normalement constitué d'appartenir au sexe opposé, avec désir intense et obsédant de changer d'état sexuel, anatomie comprise, pour vivre sous une apparence conforme à l'idée qu'il s'est faite de lui-même". Pour leur très grande majorité, les individus ne se posent pas la question de savoir s'ils sont hommes ou femmes. Leur sexe psychologique est en accord avec leur sexe anatomique, celui-ci servant de repère. Il n'en est pas de même pour les "transsexuelles" qui sentent un décalage entre leur sexe psychologique et leur sexe anatomique qui ne correspond pas à leur sexe psychologique. La transsexualité est un état transitoire, le temps de la transformation d'un sexe à l'autre, depuis la prise de conscience jusqu'au changement d'état civil. Cette phase transitoire dure plusieurs années. Ainsi la transsexualité se définit comme le fait que des personnes d'un sexe biologiquement normal, sans malformation anatomique, se considèrent comme appartenant au sexe opposé à leur sexe biologique et désirent changer de sexe. La réassignation sexuelle ne peut avoir lieu qu'après une prise en charge médicale et psychologique de longue durée qui comprend: - un traitement hormonal, - un suivi psychologique. A cette prise en charge s'associent d'autres traitements dont la rééducation vocale est l'un des éléments. --------------------------------------------------------------------------------

 LA TRANSSEXUALITÉ : DÉFINITIONS ET HISTORIQUE PARTIE THÉORIQUE 47 2. Historique Des troubles s'apparentant à la transsexualité existaient certainement déjà dans l'Antiquité, mais ils n'entraient pas dans le champ médical car jusqu'au XIXè siècle les comportements déviants et notamment sexuellement déviants relevaient de la compétence des juristes et des hommes d'église. C'est sans doute Jean Esquirol qui décrit en 1838 le premier cas de transsexualité dans son ouvrage intitulé "Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal". Le deuxième auteur à décrire la transsexualité est Richard Krafft-Ebing qui, partisan de la théorie de la dégénérescence, fait paraître en 1869 la première édition de sa "Psychopathia sexualis", véritable florilège de cas de perversions sexuelles. En 1870, Karl Wespal publie "Die conträre sexualempfindung" qui se rapproche de la notion de transsexualité sans l'isoler pour autant. Au début du XXe siècle, Magnus Hirsfeld et Havelock Ellis distinguent l'homosexualité du travestissement. Hirsfeld crée en 1918 l'Institut des sciences sexuelles de Berlin qui se spécialise dans l'étude et le traitement des patients souffrant de troubles du comportement sexuel et qui est l'ancêtre de la Gender Identity Research Clinic que le psychanalyste américain Robert Stoller fondera cinquante ans plus tard. Félix Abraham présente en 1931 une classification des travestis selon laquelle les "travestis extrêmes" évoquent la pathologie transsexuelle. Il fut, semble-t-il, le premier à faire opérer des patients considérés comme appartenant à cette catégorie. En 1953, le docteur Harry Benjamin isole la transsexualité comme entité autonome distincte de la psychose et de la perversion. De ce fait, certaines personnes transsexuelles parlent de "Syndrome de Benjamin" pour définir la transsexualité. Avec Robert Stoller, la transsexualité entre dans le domaine de la psychanalyse. Il étudie et traite avec son équipe des patients qui présentent des anomalies biologiques (les hermaphrodites), ainsi que ceux qui ont une constitution anatomo-physiologique normale (homosexuels, travestis, transsexuels). En France, c'est la thèse de médecine de Jean-Marc Alby qui introduisit le terme de transsexualité dans la nosographie psychiatrique. A cette époque un chirurgien qui opérait un transsexuel était passible des rigueurs de l'article 316 du code pénal punissant de la réclusion à perpétuité le crime de castration. --------------------------------------------------------------------------------

LA TRANSSEXUALITÉ : DÉFINITIONS ET HISTORIQUE PARTIE THÉORIQUE 48 En 1979, Pierre Banzet, chirurgien de l'Assistance Publique, opère un patient qui avait fait plusieurs tentatives de suicide. A partir de cette époque, à Paris, une équipe pluridisciplinaire prend en charge les patients qui demandent un changement de sexe et détermine les cas où l'intervention est justifiée. Le Conseil National de l'Ordre des médecins préconise la rédaction d'un protocole signé par trois médecins experts ayant examiné les patients susceptibles de bénéficier de ce type de traitement. En une dizaine d'années, environ quatre-vingts patients transsexuels, dont une cinquantaine de transsexuelles, furent traités par cette équipe, tandis que des centres similaires cherchaient à se constituer dans le reste de la France. En 1982, R. Kuss, chef du service d'urologie de l'hôpital de la Pitié Salpetrière, communique à l'Académie de médecine un texte qui reconnaît l'existence de la transsexualité et admet les interventions chirurgicales de changement de sexe, en souhaitant que les tribunaux prononcent les changements d'état civil rendus nécessaires par celles-ci. --------------------------------------------------------------------------------

LA TRANSSEXUALITÉ : LES PRISES EN CHARGE PARTIE THÉORIQUE 49 B. Les prises en charge 1. Clinique On peut différencier transsexualité primaire et transsexualité secondaire. On parle de transsexualité primaire lorsque la conviction de posséder un sexe anatomique différent du sexe psychologique est très profonde, qu'elle remonte à la lointaine enfance et n'a jamais ou rarement changé au cours du temps. C'est un sentiment permanent qui ne variera jamais. Le sentiment et la conviction sont clairs, affirmés, évidents. La personne a pris conscience de sa transsexualité avant d'avoir vraiment vécu dans le genre de sa naissance. On parle de transsexualité secondaire lorsque, dans la plus lointaine enfance, les personnes ont pu avoir une conviction forte d'être de l'autre sexe ou avoir des désirs puissants de vouloir être de l'autre sexe, puis ce désir ou ces sensations ont été refoulés (à l'adolescence et à l'âge adulte). Ce sentiment réapparaît régulièrement. La personne a tenté d'assumer son genre de naissance avec ou sans conscience de son état. Le diagnostic est alors plus difficile. Lorsque la personne est mariée, les médecins refusent généralement de l'opérer tant qu'elle n'a pas encore divorcé. D'après le DSM III (manuel de classification des maladies mentales de l'association américaine de psychiatrie), les caractéristiques essentielles de ce trouble sont un inconfort persistant doublé d'un sentiment d'inadéquation relatifs au sexe qui lui a été attribué chez une personne qui a atteint la puberté. De plus, il y a une préoccupation persistante depuis au moins deux ans de se débarrasser de ses caractéristiques sexuelles primaires et secondaires et d'acquérir celles du genre opposé. En conséquence, le diagnostic n'est pas fait si le désordre est limité à de brèves périodes de stress. Invariablement, il y a un désir de vivre comme un membre du sexe opposé. Généralement, ce sentiment est associé à des troubles de la personnalité, les angoisses sont fréquentes, la dépression également. Les tentatives de suicides sont courantes. --------------------------------------------------------------------------------

LA TRANSSEXUALITÉ : LES PRISES EN CHARGE PARTIE THÉORIQUE 50 Les personnes transsexuelles rapportent presque toujours qu'elles ont eu un problème d'identité de genre pendant l'enfance, mais le début du trouble peut se révéler tardivement. Les relations sociales et professionnelles se détériorent visiblement. Les facteurs prédisposant seraient une relation perturbée avec l'un ou les deux parents. 1.1 Chez la transsexuelle La transsexuelle se comporte comme une fille dès l'âge d'un ou deux ans. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, on s'aperçoit que ses attitudes, ses jeux... sont les mêmes que ceux d'une fille et qu'il souhaite vivement une modification de son corps en un corps de fille. La sensation d'appartenir au sexe opposé se révèle au moment de l'adolescence. Etant enfant, ce garçon est souvent seul, et c'est à l'adolescence qu'il s'aperçoit ne pas être comme les autres garçons. Généralement il est attiré sexuellement par les hommes et, se considérant comme une femme, prétend ne pas être homosexuel. La personne se sent incomprise et garde secrètement le désir d'être une femme. 1.2 Chez le transsexuel Le transsexuel a la certitude de posséder un sexe morphologiquement contraire à son genre. Tout au long de son développement, la fille désire vivre comme un garçon. Les transsexuels cherchent la compagnie de garçons (socialement), et pratiquent les mêmes jeux et les mêmes sports qu'eux. Rarement cette jeune fille prétendra, au fur et à mesure qu'elle grandira, qu'elle deviendra un homme. Elle se déclarera incapable de devenir enceinte, prétendra qu'elle n'aura jamais de poitrine et qu'un pénis poussera. La venue de caractères sexuels secondaires est source de grosses perturbations. Vers l'adolescence, il arrive que le transsexuel passe pour un homme en société, cette société n'étant pas au courant de sa véritable identité anatomique. --------------------------------------------------------------------------------

LA TRANSSEXUALITÉ : LES PRISES EN CHARGE PARTIE THÉORIQUE 57 - une personne dont la demande découle d'une identification inconsciente à un père ou une mère "admirable", - une personne dont la demande vient du désir inconscient de se conformer au désir d'un ou des deux parents d'avoir voulu un enfant de l'autre sexe. En cas de transsexualité avérée, le psychiatre doit s'assurer que la personne dispose d'un contexte social favorable (travail, famille) et est assez forte pour assumer tout ce qu'implique le changement de sexe. Il faut à tout prix éviter l'erreur de diagnostic. En effet, une erreur pourrait conduire à de graves conséquences sur le plan physique comme sur le plan mental, cela dans le cas d'une opération qui n'aurait pas dû être réalisée, comme dans le cas du refus d'opérer une vraie personne transsexuelle. 5. Les étapes pré-opératoires et chirurgicales 5.1 Consultation psychiatrique La première étape pour une personne qui désire changer de sexe est de consulter un psychiatre. Après environ deux ans, en général, le psychiatre décide si le patient est prêt à commencer le traitement hormonal. 5.2 Le diagnostic Avant toute transformation, le diagnostic de transsexualité doit être posé avec certitude. Il s'appuie sur la réalisation d'un bilan endocrinien, d'un bilan psychiatrique et d'une consultation chirurgicale. Un délai d'un an au moins est exigé entre la première demande et la prescription des traitements. En effet, toute prescription endocrinienne et -------------------------------------------------------------------------------

- LA TRANSSEXUALITÉ : LES PRISES EN CHARGE PARTIE THÉORIQUE 58 toute chirurgie radicale sans diagnostic certain peuvent mettre en cause la responsabilité disciplinaire des médecins et de l'hôpital et entraîner une sanction, d'où la prudence des médecins. Si le psychiatre reconnaît la transsexualité, il peut faire une demande d'Affection Longue Durée (A.L.D.) auprès de la Sécurité Sociale. Le diagnostic d'une maladie figurant sur la liste des A.L.D. permet une prise en charge automatique des traitements à 100%. La transsexualité ne faisant pas partie de cette liste, la reconnaissance du statut d'affection longue durée pour ces patients est étudiée au cas par cas. Ce statut permet le remboursement à 100% des consultations psychiatriques et endocrinologiques. Pour accorder la prise en charge, la sécurité sociale exige : - la confirmation du diagnostic établi avec une certitude absolue par trois experts : un endocrinologue, un psychiatre, un chirurgien, - la certitude de la réalisation des interventions en milieu hospitalier public, - la signature d'un protocole anonyme par des experts et adressé au Conseil départemental de l'Ordre des médecins. Une fois le diagnostic établi avec certitude, le patient peut bénéficier d'un traitement hormonal. 5.3 Le traitement hormonal Deux types de traitements hormonaux sont combinés : - le premier type consiste à bloquer les systèmes hormonaux et à les rendre neutres. Ce traitement est réversible, - le second type consiste à obtenir les caractéristiques de l'autre sexe. Comme ce traitement est irréversible, il faut, avant de le commencer, l'accord du chirurgien --------------------------------------------------------------------------------

 LA TRANSSEXUALITÉ : LES PRISES EN CHARGE PARTIE THÉORIQUE 62 6.2 Chez le transsexuel Les opérations consistent en une mastectomie ou mammectomie, c'est-à-dire l'ablation de la glande mammaire, une hystérectomie avec ovariectomie, c'est-à-dire l'ablation de l'utérus et des ovaires, une phalloplastie, c'est-à-dire la pose d'un pénis artificiel. Les grandes lèvres sont remplies d'une substance particulière pour former les testicules. 6.3 Les traitements post-opératoires Le traitement hormonal est normalement à prendre à vie. En effet, son arrêt peut provoquer des effets secondaires tels que la repousse de la barbe, la perte des cheveux, la masculinisation. Toutefois, le traitement peut être arrêté en cas de complications vasculaires par exemple. Il est important que le suivi psychiatrique soit poursuivi. La rééducation vocale est poursuivie jusqu'à ce que le patient ait une voix qui lui convienne ou jusqu'à ce que le thérapeute estime que les progrès sont optimaux (ce point sera développé dans la partie pratique de ce mémoire). 7. La prise en charge orthophonique A partir du moment où le traitement hormonal commence à agir, et si elle le souhaite, la personne transsexuelle peut commencer une rééducation vocale. Il est préférable que la rééducation débute seulement une fois que la personne prend l'apparence du sexe désiré afin que sa voix ne soit pas en contradiction avec son apparence. Cet aspect de la rééducation de la personne transsexuelle sera développé dans la partie pratique de ce mémoire. --------------------------------------------------------------------------------

LA TRANSSEXUALITÉ : LES PRISES EN CHARGE PARTIE THÉORIQUE 62 6.2 Chez le transsexuel Les opérations consistent en une mastectomie ou mammectomie, c'est-à-dire l'ablation de la glande mammaire, une hystérectomie avec ovariectomie, c'est-à-dire l'ablation de l'utérus et des ovaires, une phalloplastie, c'est-à-dire la pose d'un pénis artificiel. Les grandes lèvres sont remplies d'une substance particulière pour former les testicules. 6.3 Les traitements post-opératoires Le traitement hormonal est normalement à prendre à vie. En effet, son arrêt peut provoquer des effets secondaires tels que la repousse de la barbe, la perte des cheveux, la masculinisation. Toutefois, le traitement peut être arrêté en cas de complications vasculaires par exemple. Il est important que le suivi psychiatrique soit poursuivi. La rééducation vocale est poursuivie jusqu'à ce que le patient ait une voix qui lui convienne ou jusqu'à ce que le thérapeute estime que les progrès sont optimaux (ce point sera développé dans la partie pratique de ce mémoire). 7. La prise en charge orthophonique A partir du moment où le traitement hormonal commence à agir, et si elle le souhaite, la personne transsexuelle peut commencer une rééducation vocale. Il est préférable que la rééducation débute seulement une fois que la personne prend l'apparence du sexe désiré afin que sa voix ne soit pas en contradiction avec son apparence.